La Cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia endocrina muy común en el departamento de emergencias. La Mortalidad de la CAD asociada es relativamente baja en los adultos, sin embargo, en los niños con diabetes tipo 1, los ancianos y los adultos con enfermedades concomitantes se ha documentado una tasa de mortalidad de > 5%. Algunas directrices para el manejo de las crisis de hiperglucemia en adultos proporcionan recomendaciones para la administración intravenosa de fluidos, la corrección de las alteraciones electrolíticas, la insulina y la terapia con bicarbonato. Si bien las recomendaciones formuladas en las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) han sido de mucha utilidad y pretenden basarse en la evidencia existente , hay dos recomendaciones que brindan en estas guías que carecen de una evidencia fuerte y más bien dan lugar a controversia en el departamento de emergencia:
1. El uso de bolos de insulina regular de 0,1 unidades / kg y
2. pacientes con un pH <6.9 deben recibir tratamiento con bicarbonato de sodio.
Hoy vamos a tratar de responder a la pregunta, ¿hay algún beneficio para un bolo inicial de insulina en la CAD?
Muchos ensayos prospectivos aleatorizados han puesto al descubierto que el uso de dosis bajas de infusión de insulina conduce a la recuperación exitosa de los pacientes con CAD. Sin embargo, los datos que apoyan un bolo inicial de insulina antes del inicio de las infusiones de insulina no es tan robusto. La justificación de un bolo stat de insulina es el de superar la deficiencia de insulina relativa vista en la CAD con el fin de suprimir la lipólisis y la gluconeogénesis hepática y limitar aún más la acidosis.
Sin embargo, los bolos de insulina puede dar lugar a daño incluyendo la mayor incidencia de hipoglucemia, hipocalemia, y si los niveles de glucosa se corrigen con demasiada rapidez, edema cerebral.
Desde la publicación de la declaración de consenso de la ADA, dos investigaciones han tratado de responder a la pregunta de qué efecto bolus de insulina tiene sobre los pacientes con CAD.
GOYAL et al
Estudio prospectivo aleatorio realizado en el año 2008 con 157 pacientes divididos en 2 grupos, uno al cual se le daban bolos de insulina y un segundo grupo al cual no se le daban dichos bolos
Resultados 1. La incidencia de hipoglucemia 6% vs 1% (p = 0,12)
2. No hay diferencia en la tasa de cambio de la glucosa, anión gap, estancia en el SEM o Hospital
KITIBASHI et al
Diseño prospectivo y rabdomizado realizado en el 2008 con 37 pacientes, comparo bolo de insulina vrs infusión de baja dosis vrs infusión de alta dosis con un objetivo primario de medir las concentraciones pico de insulina en plasma y como objetivo secundario medir el tiempo de la glucosa, el pH y el bicarbonato
Resultados 1. A pesar de que las concentraciones plasmaticas de insulina fueron mayores en el grupo de bolo e infusión a alta dosis no se encontró diferencia significativa en el tiempo de corrección de la glucosa, pH y bicarbonato
Conclusiones: el bolo de insulina en la CAD no está asociado con un beneficio significativo en la CAD ni en disminución de la estancia hospitalaria ni en la efectividad del control de la glucosa, pH y bicarbonato
Lo anterior nos dice lo siguiente:
1. Los Bolos de insulina en el inicio de una infusión de insulina no lograron Disminuir el tiempo de normalización de la glucosa, pH, o los niveles de bicarbonato
2. No Afectan a la tasa de cambio de la glucosa o anión gap
3 No lograron Reducir el tiempo de la estancia hospitalaria o en el SEM
Los Bolos de insulina están asociados con mayor número de episodios (pero estadísticamente insignificante) de hipoglucemia que requiere tratamiento con dextrosa
Comentario final: No hay ningún beneficio de la aplicación de un bolo de insulina antes del inicio de una infusión de esta droga en el tratamiento agudo de la CAD y más bien puede empeorar la hipoglucemia y la hipopotasemia.
ARTÍCULOS QUE SE PUEDEN CONSULTAR
Goyal, Nikhil, Joseph B Miller, Steadman S Sankey, and Usamah Mossallam. 2008. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. The Journal of emergency medicine, no. 4 (June 2).
Kitabchi, Abbas E, Mary Beth Murphy, Judy Spencer, Robert Matteri, and Jim Karas. 2008. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes care, no. 11 (August 11).
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