Hay algún beneficio del bolo inicial de insulina en la CAD?

La Cetoacidosis diabética (CAD) es una emergencia endocrina muy común en el departamento de emergencias. La Mortalidad de la CAD asociada es relativamente baja en los adultos, sin embargo, en los niños con diabetes tipo 1, los ancianos y los adultos con enfermedades concomitantes se ha documentado una tasa de mortalidad de > 5%. Algunas directrices para el manejo de las crisis de hiperglucemia en adultos proporcionan recomendaciones para la administración intravenosa de fluidos, la corrección de las alteraciones electrolíticas, la insulina y la terapia con bicarbonato. Si bien las recomendaciones formuladas en las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) han sido de mucha utilidad y pretenden basarse en la evidencia existente , hay dos recomendaciones que brindan en estas guías que carecen de una evidencia fuerte y más bien dan lugar a controversia en el departamento de emergencia: 

1. El uso de bolos de insulina regular de 0,1 unidades / kg y 

2. pacientes con un pH <6.9 deben recibir tratamiento con bicarbonato de sodio. 

Hoy vamos a tratar de responder a la pregunta, ¿hay algún beneficio para un bolo inicial de insulina en la CAD?

Muchos ensayos prospectivos aleatorizados han puesto al descubierto que el uso de dosis bajas de infusión de insulina conduce a la recuperación exitosa de los pacientes con CAD. Sin embargo, los datos que apoyan un bolo inicial de insulina antes del inicio de las infusiones de insulina no es tan robusto. La justificación de un bolo stat de insulina es el de superar la deficiencia de insulina relativa vista en la CAD con el fin de suprimir la lipólisis y la gluconeogénesis hepática y limitar aún más la acidosis. 

Sin embargo, los bolos de insulina puede dar lugar a daño incluyendo la mayor incidencia de hipoglucemia, hipocalemia, y si los niveles de glucosa se corrigen con demasiada rapidez, edema cerebral. 

Desde la publicación de la declaración de consenso de la ADA, dos investigaciones han tratado de responder a la pregunta de qué efecto bolus de insulina tiene sobre los pacientes con CAD.

 

GOYAL et al 

Estudio prospectivo aleatorio realizado en el año 2008 con 157 pacientes divididos en 2 grupos, uno al cual se le daban bolos de insulina y un segundo grupo al cual no se le daban dichos bolos 

Resultados 1. La incidencia de hipoglucemia 6% vs 1% (p = 0,12)

2. No hay diferencia en la tasa de cambio de la glucosa, anión gap, estancia en el SEM o Hospital 

KITIBASHI et al

Diseño prospectivo y rabdomizado realizado en el 2008 con 37 pacientes, comparo bolo de insulina vrs infusión de baja dosis vrs infusión de alta dosis con un objetivo primario de medir las concentraciones pico de insulina en plasma y como objetivo secundario medir el tiempo de la glucosa, el pH y el bicarbonato

Resultados 1. A pesar de que las concentraciones plasmaticas de insulina fueron mayores en el grupo de bolo e infusión a alta dosis no se encontró diferencia significativa en el tiempo de corrección de la glucosa, pH y bicarbonato

Conclusiones: el bolo de insulina en la CAD no está asociado con un beneficio significativo en la CAD ni en disminución de la estancia hospitalaria ni en la efectividad del control de la glucosa, pH y bicarbonato

Lo anterior nos dice lo siguiente: 

1. Los Bolos de insulina en el inicio de una infusión de insulina no lograron Disminuir el tiempo de normalización de la glucosa, pH, o los niveles de bicarbonato

2. No Afectan a la tasa de cambio de la glucosa o anión gap

3 No lograron Reducir el tiempo de la estancia hospitalaria o en el SEM 

Los Bolos de insulina están asociados con mayor número de episodios (pero estadísticamente insignificante)  de hipoglucemia que requiere tratamiento con dextrosa

Comentario final: No hay ningún beneficio de la aplicación de un bolo de insulina antes del inicio de una infusión de esta droga en el tratamiento agudo de la CAD y más bien puede empeorar la hipoglucemia y la hipopotasemia.

ARTÍCULOS QUE SE PUEDEN CONSULTAR 

Goyal, Nikhil, Joseph B Miller, Steadman S Sankey, and Usamah Mossallam. 2008. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. The Journal of emergency medicine, no. 4 (June 2). 

Kitabchi, Abbas E, Mary Beth Murphy, Judy Spencer, Robert Matteri, and Jim Karas. 2008. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes care, no. 11 (August 11). 

Kitabchi, Abbas E, Guillermo E Umpierrez, John M Miles, and Joseph N Fisher. 2009. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes care, no. 7. 

Valor de la presión arterial en pacientes con shock séptico! Menos es más?

Artículo original: High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, Mira JP, Dequin PF, Gergaud S, Weiss N, Legay F, Le Tulzo Y, Conrad M, Robert R, Gonzalez F, Guitton C, Tamion F, Tonnelier JM, Guezennec P, Linden TV, Vieillard-Baron A, Mariotte E, Pradel G, Lesieur O, Ricard JD, Hervé F, Cheyron DD, Guerin C, Mercat A, Teboul JL, Radermacher P; the SEPSISPAM Investigators. N Engl J Med 2014

    

Introducción: Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros. Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico.

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja"). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7. Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02). Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal. Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio. Sin embargo, su principal limitación es que los pacientes aleatorizados a presión baja tuvieron en realidad presiones bastante más altas de las programadas (en torno a 75 mmHg), de manera que el rango de presiones de 65-70 mmHg no ha sido en realidad evaluado en el estudio, como estaba previsto, por lo que su equivalencia comparado con presiones más altas no ha sido probada. Podemos concluir que no hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos, que para preservar la función renal en pacientes hipertensos se pueden requerir presiones superiores a 80 mmHg y que la seguridad de mantener presiones inferiores a 70 mmHg sigue siendo desconocida.

Dr. Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

Lactato y gasometría ¿arteriales o venosos?. Metaanálisis y revisión sistemática

La gente de REMI ha venido revisando algunos artículos de interés en relación al manejo del paciente crítico en emergencias. Visualizando algunas entradas me encontré con este articulo interesante acerca de la correlación que existe entre la muestra venosa y arterial en cuanto a los niveles de lactato sérico, espero les sea de utilidad

Artículo original: The role of venous blood gas in the Emergency Department: A systematic review and meta-analysis. Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick J, Harris T. Eur J Emerg Med 2014; 21: 81-88.

Introducción: En los pacientes tratados en el área de urgencias y la UCI con frecuencia se realizan determinaciones repetidas de pH, pC02, bicarbonato y lactato. Cuando dichos pacientes no tienen un catéter arterial, y a fin de evitar punciones arteriales repetidas, interesa realizar dichas determinaciones en sangre venosa; sin embargo, no está claro si las determinaciones de estos parámetros en sangre venosa son comparables a los de sangre arterial.

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de la bibliografía existente sobre la concordancia entre valores venosos y arteriales de pH, pC02, bicarbonato, exceso de bases y lactato en pacientes de urgencias. En el diseño del estudio, además de reflejar los valores medios de cada ítem con su intervalo de confianza (IC) del 95%, se calcula el límite de concordancia (LC) donde se agrupan el 95% de las diferencias de valores entre las muestras en sangre venosa y arterial. La diferencia media entre sangre venosa-arterial (V-A) fue para el pH de -0,033 (IC 95% -0,039 a 0,027) con muy buen LC, para pCO2 la diferencia media fue 4,41mmHg (IC 95% 2,55-6,27) con LC que osciló entre -20,4 a 25,8 mmHg, la diferencia para el bicarbonato fue de 1,03 mEq/L (IC 95% 0,56-1,50) con LC que osciló de -7,1 a 10 mEq/l y para lactato la diferencia fue 0,25 mEq/l (IC95% 0,15-0,35) con LC oscilando de -2,0 a 2,3 mmol/L. Las mayores concordancias en los pares de muestras se vieron cuando los valores se aproximaban a la normalidad, y había más problemas de concordancia tanto con la pC02 como con el lactato cuando los valores se alejaban notoriamente de la normalidad.

Comentario: El presente estudio se acompaña de otro trabajo de investigación [1], que muestra una buena concordancia entre niveles de lactato venoso y arterial en pacientes sépticos. A ello se suma que las guías de la “Campaña sobrevivir a la sepsis” no especifican al referirse al lactato si éste debe extraerse de sangre venosa o arterial, lo que resalta que más que un valor absoluto de lactato y su procedencia venosa o arterial, lo que importa es su variación (descenso) en respuesta al tratamiento. Una de las limitaciones de esta revisión es que hay un porcentaje relativamente bajo de pacientes en shock. Quizás alguno de los mensajes que podemos extraer de dicho estudio es que los valores de pH, pC02, bicarbonato y lactato venosos, si se aproximan a la normalidad descartan casi con seguridad alteraciones importantes en la muestra arterial del paciente; por otro lado, que en pacientes con muy mala perfusión no hay buena concordancia entre valores arteriales y venosos, y por último que aunque no haya una concordancia exacta entre las muestras arterial y venosa, los valores de ésta sí pueden ser útiles en el seguimiento de pacientes que no tengan colocado un catéter arterial.

Higiene oral y prevención de la NAVM

Artículo original: Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Shi Z, Xie H, Wang P, Zhang Q, Wu Y, Chen E, Ng L, Worthington HV, Needleman I, Furness S. Cochrane Database Syst Rev 2013; 8: CD008367.

Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente en la UCI, estimándose que se pueden prevenir más de la mitad de los episodios; la mortalidad atribuible a la NAV es motivo de debate, considerándose inadecuados los análisis estadísticos tradicionales, que probablemente la habían sobreestimado. Las guías de práctica clínica recomiendan la higiene oral con clorhexidina (HOC) para prevenir la NAV; una reciente encuesta internacional reveló que la HOC se utiliza en el 70% de las UCI, pero existen importantes diferencias entre países. La evidencia existente hasta ahora sugiere que la HOC reduce la incidencia de NAV, mientras que el cepillado dental no parece eficaz para prevenir la NAV.

   

Resumen: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis que evaluó la eficacia de la HOC y el cepillado dental para la prevención de la NAV. Se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados que comparaban la clorhexidina (enjuague o gel) con los cuidados orales estándar, con un total de 2.402 participantes; la clorhexidina redujo la incidencia de NAV (OR 0,60 [IC 95% 0,47-0,67]; P < 0,001; NNT 15 [IC 95% 10-34]; no heterogeneidad; riesgo de sesgo bajo en 4, incierto en 11 y alto en 2 de los 17 estudios), pero no disminuyó la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica ni la estancia en la UCI. Respecto al cepillado de dientes, manual o mecánico, no se encontró evidencia de que redujese la incidencia de NAV ni la mortalidad.

  

Comentario: El metaanálisis confirma la efectividad de la HOC para prevenir la NAV, pero también destaca la ausencia de efectividad de la HOC sobre otros desenlaces clínicos relevantes, más objetivos. Ello cuestiona la utilidad del diagnóstico de NAV, desenlace "blando" (intermedio y no decisivo) como indicador de calidad; además, la discrepancia, debida en parte a la subjetividad del diagnóstico de NAV, cuestiona los avances habidos en la última década en la reducción de la incidencia de NAV. ¿Se ha acompañado esta reducción de mejoras en otros desenlaces clínicos más relevantes? Las nuevas pautas de vigilancia epidemiológica propuestas por el CDC, que sustituyen la "neumonía asociada a ventilación mecánica" por las "complicaciones asociadas a ventilación mecánica" suponen un cambio de estrategia cuyas ventajas están aún por demostrar. ¿Qué hacer mientras tanto? Emplear las estrategias recomendadas en las guías de práctica clínica (higiene de manos, higiene oral con clorhexidina, elevación del cabecero de la cama, control de la presión del neumotaponamiento, y si la incidencia de NAV sigue siendo alta, recurrir a medidas opcionales, como la aspiración de secreciones subglóticas o la profilaxis antibiótica en casos seleccionados).

Reproducido del blog del Dr.  Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

El paradigma de Los pulsos y Su Relación Con La PAS, el mito o La Realidad del ATLS

Por medio del Advanced Trauma Life Support (ATLS), nos enteramos de que la presencia de un pulso carótideo, femoral, y  radial se correlaciona con una cierta presión arterial sistólica (PAS), sobre todo en pacientes con traumatismos hipotensores. Para ser mas específicos,  ATLS establecía que:

Pulso carotídeo sólo presente si  SBP = 60-70 mmHg
Pulso carotídeo y femoral  = PAS 70-80 mmHg
Pulso radial presente = PAS> 80 mmHg

¿Es esto cierto o es un mito?

Hubo dos estudios que evaluaron este paradigma.

"ATLS Paradigma falla" (Poulton 1988) *

Lo que hicieron: En 20 pacientes con trauma hipovolémico  5/20 (25%) pts se predijo correctamente la PAS siguiendo las directrices ATLS . 10/20 (50%) tenían pts una falsa sobreestimación de PA por las directrices ATLS.

Falso sobreestimación de la PA fue mayor en pts con BPs más bajas. La diferencia de PA real y estimada media usando ATLS fue de 34 mmHg en promedio

Conclusión: los pulsos radiales están a menudo presentes en pacientes con hipovolemia severa , lo que significa el paradigma ATLS no es válido.

"La precisión de las directrices ATLS para predecir PAS" (Deakin y Low 2000) *

Lo que hicieron: En 20 pts con shock hipovolémico y líneas arteriales, los pulsos se palparon por un observador cegado a lecturas de la PA.

Lo que encontraron: La desaparición del pulso siempre ocurrió en el siguiente orden radial> femoral> pulso carotídeo. Hubo 4 subgrupos en los cuales ninguno logro demostrar una adecuada correlacion entre los pulsos y la PAS predicha

 Conclusión: directrices ATLS para evaluar SBP son inexactos y, en general sobreestiman SBP del paciente.

EN POCAS PALABRAS

Aunque los estudios son muy pequeños,  fueron realizadas por dos autores diferentes, usando diferentes métodos (PA con manguito vs línea arterial). Ambos llegaron a la misma conclusión: ATLS sobreestima SBP basado en la palpación de los pulsos radiales, femorales, y carótidas. Otra manera de expresar esto es, si continuamos con el uso de las directrices ATLS, estamos subestimando groseramente el grado de hipovolemia que nuestros pacientes tienen.

ACTUALIZACIÓN: Estas recomendaciones han sido retirados de la edición octava y novena de ATLS